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                     柳州市城镇职工基本医疗保险政策问答



一、职工医保门诊慢性病人群待遇怎么办理
    (一)什么是门诊慢性病?
     门诊慢性病是指经市社会保险专家议定,参保人员在门诊使用规定的药品、检查和治疗项目的费用,可由统筹基金按比例支付的疾病。门诊慢性病病种按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》规定执行,包括各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活动性肝炎巩固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)、结核病活动期、血友病、银屑病、高血压病(Ⅱ期以上)、甲亢、脑血管疾病后遗症、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重型和间型地中海贫血、类风湿性关节炎、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强制性脊柱炎、甲状腺功能减退症共29种
   (二)如何办理职工医保的慢病确认及就医选点确认?
    1、门诊慢病待遇确认程序:符合门诊慢性病待遇确认标准的参保人员需经具备门诊慢性病待遇初审资格的二级以上定点医院的专科医师填写《柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表》,医院医保办进行初审,市社保局定期组织专家进行集中审核(注意:每月1-15日递交的材料在当月审核,16日至月底递交的材料在次月审核。)。审核通过后,参保人在次月1日享受相应疾病门诊慢性病待遇。
    2、门诊慢性病就医管理:对所有享受门诊慢病统筹支付待遇的参保人员,实行门诊定点就诊管理。参保人员可携带本人医疗证、社会保障卡、门诊慢性病治疗卡等材料,在一级及以下医院办理选点手续,并同时选择3家医院作为门诊慢性病治疗定点医院(三、二、一级及以下医院各一家),办理选点登记后,参保人员患门诊慢性病应在所选定点医院就诊,不在所选定点医院就诊的,不享受门诊慢性病相关待遇,也不累计起付标准。经选点登记确认后,本医保年度内不办理变更。如需变更,次年首次就诊时办理确认。

(三)门诊慢性病待遇标准

1、门诊慢性病超付标准

参保人员因门诊慢性病就诊时,应先使用个人账户,个人账户使用完后,现金支付起付标准。门诊慢性病起付标准为每人每月100元(异地就诊按1200元/年),

2、门诊慢性病报销比例

已确认门诊慢性病待遇的参保人员使用规定的药品、诊疗项目的医疗费用,累计超过起付标准以上的费用,由统筹基金和大额医疗保险统筹基金按以下比例支付:三级医院60%,二级医院80%,一级医院、未定级医疗机构、乡镇(中心)卫生院、社区医疗卫生服务中心(站)和统筹药店90%。参保人员同时办理多个病种的,除各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全(透析治疗)、血友病、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血6个病种外,当年度统筹基金支付门诊慢性病医疗费用总额不得超过20000元。各慢病病种统筹基金年度最高支付限额如下:

    2000元/年病种:强制性脊柱炎、甲状腺功能减退

2500元/年病种:风湿性心脏病、肺心病

3500元/年病种:肾病综合征、癫痫、重症肌无力
3000元/年病种:慢性充血性心衰、甲亢

4000元/年病种:慢性阻塞性肺疾病、冠心病、精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)、银屑病、结核病活动期、高血压病(Ⅱ期以上)、脑血管疾病后遗症、帕金森氏综合症、脑瘫。
    5500元/年病种:慢性活动性肝炎巩固期、糖尿病、冠心病(支架术后12个月内)
    6000元/年病种:系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎
    6500元/年病种:肝硬化
    10000元/年病种:慢性肾功能不全(非透析治疗)
    20000元/年病种:各种恶性肿瘤
    25000元/年病种:血友病,再生障碍性贫血、重型和间型地中海贫血
    60000元/年病种:慢性肾功能不全(透析治疗)
    80000元/年病种:器官移植后抗排斥治疗

另外,对于办理了恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全(透析治疗)三个门诊慢性病手续的参保人员,使用大额医疗保险基金对其因相应门诊慢性病个人承担费用按55%比例进行补助。

二、参保职工住院医疗报销支付标准
    每次住院均设起付标准,参保人员在三级医院住院起付标准为:
    在职人员:800元/次
    退休人员:500元/次
    重病人群:400元/次
    参保人员在三级定点医院发生符合基本医疗支付范围的住院医疗费用由统筹基金按如下规定支付
    在职人员(住院)82%;个人支付18%
    退休人员(住院)84%;个人支付16%
    重病人群(住院)85%;个人支付15%
    注:住院使用乙类药品及医用材料(含特殊一次性医用材料),进行特殊检查和特殊治疗,个人按比例承担先支付费用后,再按以上规定共付

三、广西异地就医直接结算政策

(一)需办理异地就医备案手续参保人员

1.连续在参保地以外居住或工作3个月以上,需长期在异地就诊的长期异地居住或工作人员。

2.因参保地医疗条件有限,需到参保地外的定点医院进行诊治的转诊转院人员。

3.因公出差、学习、探亲、旅游、异地居住不超过3个月,因急诊急救需在异地住院的人员。

(二)办理异地就医备案流程

1.长期异地居住或工作人员,填写《基本医疗保险异地就医备案登记表》,持社会保障卡或居民身份证及异地居住(工作)相关材料到社保局办理。

2.符合转诊转院条件的人员,由就诊定点医疗机构联系社保经办机构办理。

3.异地急诊人员,可先通过电话向参保地社保经办机构报备,并在入院后5个工作日内提交相关材料办理。

4.本人或委托人可通过参保地社保经办机构现场办理、网上申请等方式办理。

(三)跨省异地就医住院医疗费用直接结算政策待遇

1.通过国家异地就医结算系统结算的跨省异地就医住院医疗费用,执行就医地规定的支付范围(药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准),医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和支付限额、执行参保地规定。

2.跨省异地就医的门诊医疗费用暂时还不能直接结算。

(四)特别提示

1. 根据《广西壮族自治区基本医疗保险就医管理暂行办法》(桂人社发〔2017〕6号)规定,未办理异地备案或转诊转院手续到参保地外自治区内、自治区外住院的,统筹基金报销比例分别降低15%、20%。

2.可拨打0771-12333咨询电话或扫描以下二维码了解更多的异地就医政策和办事指南。

 

 

 

 



 

 

                 






                              国家社会保险网上查询系统
















                           

 

                        

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四、如何办理药店外购证?需提供什么资料?
    (一)参保人员带以下相关材料到市社保局相应柜台办理
     1. 器官移植术后抗排异药物治疗(肾、肝、骨髓、干细胞)、冠心病(限支架术后患者)的参保人员,提供手术医院出具的疾病证明及住院手术当时的出院记录。
     2.慢性肾功能不全(限尿毒症透析治疗患者)的参保人员,提供二级以上医院专科疾病证明需进行透析治疗的原件及复印件。
     3. 糖尿病(限病情稳定且需要长期使用胰岛素注射治疗的患者)的参保人员,提供疾病证明书(写明该患者需要胰岛素治疗)、门诊病历记录(应列胰岛素用法用量)。
    (二)参保人员的慢性病治疗卡原件、医疗证(病历本)和IC卡。
    (三)近期免冠一寸相片一张。

五、如何申请使用国家谈判药品?

(一)适用范围:符合文件规定谈判药品使用适应的正常参保缴费的柳州市职工、城乡居民基本医疗保险参保人员。

(二)审批流程:参保人员需持相关材料,到具有权限的定点医院(限柳州市三级医院),由临床医师根据病情需要,填写《柳州市基本医疗保险外购药品审批表》,科主任审核并签字,医院医保办复核使用适应症,符合上述药品支付适应症的,进入医保信息系统审批办理外购药品审批手续。

(三)购药流程:参保人员持审批通过的《柳州市基本医疗保险外购药品审批表》、医疗证(病历本)、社保IC卡等相关材料,到柳州市北站路桂中大药房(统筹)进行审核登记。药店审核无误后,采用医保收费系统结算。注射剂型药品由桂中北站统筹药房按登记将药品送至相应审批医院给参保人员使用;非注射剂型药品药房直接发药。
     六、每年的个人账户划入标准
     个人账户从参保并缴费的当月起按规定划入。
     在职职工:个人账户按月划入,划入标准为本人月缴费基数的3%;
     灵活就业人员:个人账户按年划入,划入标准为本人年缴费基数的3%。 
     退休人员:按年划入个人账户,划入标准为基数(本人退休时核定的工资或基本养老金金额)的3.2% 

七、个人账户在定点医院、药店使用条件和范围有哪些规定?

(一)已参加本市城镇职工基本医疗保险、正常缴费且未办理门诊慢性病待遇确认的参保人员(以下简称授权人),个人账户有结余的,可用于支付以下费用:

1、可支付原基本医疗保险不予支付医疗服务项目中在门诊发生的以下项目:在定点医疗机构门诊产检和健康体检费用、挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、预防接种疫苗的费用(按规定免费的除外)。

2、可支付本人在柳州市(含五县及柳江区)统筹区内定点医疗机构门诊或住院使用医保就诊产生的由个人负担的医疗费用(包括挂号费等一般诊疗费用、自费医疗费用)。

3、经办授权个账代付,授权人个人账户1500元以上的部分,可用于支付已经参加本市基本医疗保险的配偶、子女、父母、配偶父母在柳州市(含五县及柳江区)统筹区内定点医疗机构门诊或住院使用医保就诊产生的由个人负担的医疗费用(包括挂号费等一般诊疗费用、自费医疗费用)

4、可支付本人在非统筹定点药店购买药品、医疗器械、医用材料、批准文号为卫消字或卫杀闪字的消毒用品,以及批准文号为国食健字的保健食品。

(二)如何办理授权个账代付

1、办理地点:定点医疗机构、定点药店,经实名认证的授权人逐步实现可通过网厅、微信、自助服务机等途径自助办理常规家庭成员授权业务。

2、所需材料:现场办理授权需由授权人持①本人社保卡原件(无社保卡的提供医保卡原件、身份证原件)②家庭成员医疗保险证原件、身份证或户口本原件③《授权家庭成员使用个人账户承诺书》办理。