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                     柳州市城镇职工基本医疗保险政策问答


一、职工医保门诊慢性病人群待遇怎么办理?
   (一)什么是门诊慢性病?
    门诊慢性病是指经市社会保险专家议定,参保人员在门诊使用规定的药品、检查和治疗项目的费用,可由统筹基金按比例支付的疾病。门诊慢性病病种按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》规定执行,包括各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活动性肝炎巩固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)、结核病活动期、血友病、银屑病、高血压病(Ⅱ期以上)、甲亢、脑血管疾病后遗症、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重型和间型地中海贫血、类风湿性关节炎共21种
   (二)如何办理职工医保的慢病确认?
    到具备门诊慢性病待遇初审资格的二级以上定点医院,在已经过市社会保险事业局备案、具有门诊慢性病待遇初审资格的医师处就诊;
    经医师诊断其符合门诊慢性病待遇审核标准后,医师填写《柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表》,由科主任签字后;
    参保人员将《柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表》、医院疾病诊断证明书原件以及相关辅助检查报告单、病史资料等材料交到医院医保办。
    (注意:每月1-15日递交的材料在当月审核,16日至月底递交的材料在次月审核。)
    医院医保办根据以上材料进行初审并将初审通过的材料递交至市社保局。
    市社保局每个月月底组织专家进行审核,审核通过后,参保人在次月1日享受相应疾病门诊慢性病待遇(确认后的门诊慢性病待遇当年度有效)。
    审核未通过者,不能享受门诊慢性病待遇。
    对所有已确认门诊慢性病待遇资格的参保人员,实行 门诊定点就诊管理。
    参保人员可携带本人医疗证、社会保障卡、门诊慢性病治疗卡,到本人选定的一级医疗机构办理选点手续,并在该一级机构同时选定三级、二级等共三家定点就诊机构。
    办理选点登记后,参保人员就已确认的所有门诊慢性病以及当年内新增加确认的门诊慢性病病种进行门诊治疗的,均须在所选定点医疗机构就诊,方可享受门诊慢性病统筹待遇。
    没有进行选点或不在所选定点就诊的,不享受相应待遇。
   (三)门诊慢性病待遇标准
    参保人员因门诊慢性病就诊时,应先使用个人账户,个人账户使用完后,现金支付起付标准。门诊慢性病起付标准为每人每月100元(异地就诊按1200元/年),已办理确认手续的参保人员在所选定点医疗机构就诊相应门诊慢性病时,方累计起付标准费用,已确认门诊慢性病待遇的参保人员使用规定的药品、诊疗项目的医疗费用,累计超过起付标准以上的费用,由统筹基金和大额医疗保险统筹基金按以下比例支付:三级医院60%,二级医院80%,一级医院、未定级医疗机构、乡镇(中心)卫生院、社区医疗卫生服务中心(站)和统筹药店90%。参保人员同时办理多个病种的,除各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全(透析治疗)、血友病4个病种外,当年度统筹基金支付门诊慢性病医疗费用总额不得超过20000元。
    (四)各慢病病种统筹基金年度最高支付限额如下:
    年度限额3000元病种:慢性充血性心衰、甲亢
    年度限额4000元病种:慢性阻塞性肺疾病、冠心病、精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)、银屑病、结核病活动期、高血压病(Ⅱ期以上)、脑血管疾病后遗症、帕金森氏综合症
    年度限额5500元病种:慢性活动性肝炎巩固期、糖尿病、冠心病(支架术后12个月内)
    年度限额6000元病种:系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎
    年度限额6500元病种:肝硬化
    年度限额10000元病种:慢性肾功能不全(非透析治疗)
    年度限额20000元病种:各种恶性肿瘤
    年度限额25000元病种:血友病,再生障碍性贫血、重型和间型地中海贫血
    年度限额60000元病种:慢性肾功能不全(透析治疗)
    年度限额80000元病种:器官移植后抗排斥治疗
   二、参保职工住院医疗报销支付标准
    每次住院均设起付标准,参保人员在三级医院住院起付标准为:
    在职人员:800元/次
    退休人员:500元/次
    重病人群:400元/次
    参保人员在三级定点医院发生符合基本医疗支付范围的住院医疗费用由统筹基金按如下规定支付
    在职人员(住院)82%;个人支付18%
    退休人员(住院)84%;个人支付16%
    重病人群(住院)85%;个人支付15%
    注:住院使用乙类药品及医用材料(含特殊一次性医用材料),进行特殊检查和特殊治疗,个人按比例承担先支付费用后,再按以上规定共付
   三、异地就诊医疗费用如何报销?
    异地就诊分临时、短期、长期异地就诊。
    临时异地就诊:指参保人员临时(3个月以内,含3个月)在外出差、探亲、旅游时突发疾病以及转诊在外,到当地公立医疗机构就诊;
    短期异地就诊:指参保人员连续3个月以上至1年内在外出差、探亲、居住等,因疾病(不含择期手术)到所选定的当地定点医疗机构就诊;
    长期异地就诊:指参保人员连续在外地工作或居住1年以上,因疾病到所选定的当地定点医疗机构就诊。
    医疗费用报销规定:短期异地就诊和长期异地就诊应先到市县社会保险经办机构办理登记手续。异地就诊所发生的基本医疗保险范围内的医疗费用,按一定比例计算异地先支付费用(临时、短期异地就诊:在自治区内为10%;在自治区外为20%。长期异地就诊:在自治区内为5%;在自治区外为10%),由个人承担;其余部分再按市内相关标准。

   四、如何办理异地住院就医手续?
   (一)转区内上级医院住院就医
    1.办理对象:因条件限制,本市三级医院无法检查、诊断、治疗,需要转往区内市外上级医院就诊的
    2.办理流程:参保人员向我市三级定点医疗机构专科医师提出申请-填写《柳州市基本医疗保险转诊转院审批表》-定点医院医保办审核后报社保经办机构审批-办理转院证明。
   (二)长期异地居住就医备案
    1.办理对象:长期在柳州市外工作或者居住的参保人员
    2.办理流程:参保人员到柳州市(或参保地)社保局领取并填写《柳州市城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》,在外出前带上本人医疗证到市社保局办理异地就诊手续。
    五、如何办理药店外购证?需提供什么资料?
    1.参保人员带以下相关材料到市社保局相应柜台办理
    器官移植术后抗排异药物治疗(肾、肝、骨髓、干细胞)、冠心病(限支架术后患者)的参保人员,提供手术医院出具的疾病证明及住院手术当时的出院记录。
    慢性肾功能不全(限尿毒症透析治疗患者)的参保人员,提供二级以上医院专科疾病证明需进行透析治疗的原件及复印件。
    糖尿病(限病情稳定且需要长期使用胰岛素注射治疗的患者)的参保人员,提供疾病证明书(写明该患者需要胰岛素治疗)、门诊病历记录(应列胰岛素用法用量)。
    2.参保人员的慢性病治疗卡原件、医疗证(病历本)和IC卡。
    3.近期免冠一寸相片一张。
    六、每年的个人账户是怎样打到卡上的?按什么比例计算?
    个人账户从参保并缴费的当月起按规定划入。
    在职职工:个人账户按月划入,划入标准为本人月缴费基数的3%;
    灵活就业人员:个人账户按年划入,划入标准为本人年缴费基数的3%。 
    退休人员:按年划入个人账户,划入标准为基数(本人退休时核定的工资或基本养老金金额)的3.2% 
    七、个人账户使用及家庭账户支付方式
    个人账户结存资金为个人所有,只能在定点医疗机构和定点零售药店使用。
    支付范围:门诊医疗费、药店购药费、住院起付标准。
    家庭账户:没有门诊慢性病,个人账户余额1500元以上部分,储蓄账户1000元以上部分。家庭账户支付方式:由参保人员本人持医疗证、医保IC卡、直系亲属或配偶的购药处方、检查治疗单交费。