来宾市城镇职工医保政策


    一、门诊特殊慢性病病种范围    

各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活动性肝炎巩固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)、结核病活动期、血友病、银屑病、高血压病(Ⅱ期以上)、甲亢、脑血管疾病后遗症、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重型和间型地中海贫血、类风湿性关节炎共21种    

    二、门诊特殊慢性病申报手续
    参保人到二级以上定点医疗机构专科就诊,由专科医生填写《门诊特殊慢病审批表》,参保人员持《门诊特殊慢病审批表》、门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料到就诊医院的医保办办理申报手续,定点医疗机构医保办初审、汇总后,将资料统一交到社会保险经办机构,由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次,从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇,对所有已确认门诊慢性病待遇资格的参保人员,实行门诊定点就诊管理。
    参保人员在慢性病申报的同时选定就诊治疗医院。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制,治疗的定点医院一年一定。没有进行选点或不在所选定点就诊的,不享受相应待遇。
    三、门诊特殊慢性病待遇标准
    已确认门诊慢性病待遇的参保人员在所选定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,在职人员统筹基金支付70%,退休人员统筹基金支付75%。统筹基金起付标准为每人每月100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。各病种实行统筹基金年度最高支付限额。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。患有各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全的参保人员,在选定定点医院发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,在职人员统筹基金支付85%,退休人员统筹基金支付90%。此类慢性病参保人员暂不执行年度最高支付限额。
    各慢病病种统筹基金年度最高支付限额如下:
    年度限额5500元病种:冠心病、高血压病(Ⅱ期以上)、糖尿病、甲亢、慢性活动性肝炎巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病
    年度限额6000元病种:精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、慢性充血性心衰
    年度限额8500元病种:肝硬化、结核病活动期
    年度限额25000元病种:血友病,再生障碍性贫血、重型和间型地中海贫血
    年度限额50000元病种:器官移植后抗排斥治疗
    年度限额60000元病种:慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤
    四、参保职工住院医疗报销支付标准
    参保职工每次住院均设起付标准,参保人员年内第一次住院的,三、二、一级以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,个人每次住院统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。
    参保人员因病发生符合基本医疗支付范围的住院医疗费用由统筹基金及参保人员按如下规定支付
    在职人员
    使用甲类医药费用:统筹支付85%,个人支付15%;
    使用乙类医药费用(包括血液制品):统筹支付75%,个人支付25%,
    使用丙类医药费用(包括可单独收费的医用材料(含内置换材料)单项医疗服务项目):使用500元以上,5000以下的,统筹支付65%,个人支付35%;使用5000元以上(含5000元)的统筹支付50%,个人支付50%
退休人员
    使用甲类医药费用:统筹支付90%,个人支付10%;
    使用乙类医药费用:统筹支付80%,个人支付20%,
    使用丙类医药费用:使用500元以上,5000以下的,统筹支付70%,个人支付30%;使用5000元以上(含5000元)的统筹支付55%,个人支付45%
    五、异地就医条件及医疗费用报销比例
    符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员,经社会保险经办机构审批转到统筹地区外,自治区内,或转到自治区外住院发生的医疗费用,统筹基金支付比例分别降低5%、10%,未经社会保险经办机构审批的,统筹基金支付比例分别降低10%、15%,对不符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员转诊转院发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
    六、个人账户可支付以下项目,超支自理
    (一)门(急)诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。
    (二)购买、注射疾病预防接种的疫苗费用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗,麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等,按规定免费的除外)。
    (三)购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用,在定点医疗机构进行健康体检的费用。
    (四)在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用。
    (五)挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。
    (六)参保人员参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分(个人账户不足一次缴费额度的,不能从个人账户中部分支付)。
    (七)由社会保险经办机构统一办理的大额医疗费用统筹、大病医疗救助保险(包括商业保险)等补充医疗保险应由个人缴费的部分。对在规定办理大额医疗费用统筹等缴费时间内应缴未缴的分散居住退休人员,社会保险经办机构可直接从其个人账户中扣缴,统一参加大额医疗费用统筹等。
    七、生育保险支付范围
    (一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。
    (二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。
    (三)符合国家、自治区规定由生育保险支付的范围。
    八、享受生育保险待遇的条件
    (一)参保职工在其用人单位按时足额缴纳生育保险费期间怀孕生育、施行计划生育手术或诊治产科并发症的,按照本办法的规定享受生育保险待遇。
    (二)符合国家、自治区计划生育政策规定。
    九、生育医疗费用支付范围
    (一)女职工在孕产期内因怀孕、流产、分娩发生的医疗费用。
    (二)计划生育的医疗费用。包括职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术、皮埋术等发生的医疗费用。
    (三)诊治妊娠、分娩等产科并发症的医疗费用。包括异位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血压疾病、HELLP综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、产后出血(休克)、羊水栓塞(DIC)、子宫破裂、产褥期感染、产褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染综合征等。
    1.属于规定的产科并发症住院治疗发生的医疗费用,原则上实行按病种付费,按职工基本医疗保险规定的支付比例(不设起付标准和最高支付限额)由生育保险基金支付。
    2.属于规定的产科并发症住院治疗发生的医疗费用,按病种付费条件不具备的,可以按以下方式结算:按职工基本医疗保险规定的报销比例(不设起付标准和最高支付限额)计算,符合属于统筹基金支付的费用低于规定支付标准的,按支付标准支付;高于支付标准的,全额由生育保险基金支付。
    3.不属于上述规定的产科并发症住院治疗发生的医疗费用,分为两段结算:第一阶段:从入院当日至分娩结束期间发生的医疗费用,按生育保险规定的支付标准由生育保险基金支付;第二阶段:分娩结束后发生的医疗费用,纳入职工基本医疗保险支付范围,按职工基本医疗保险住院规定支付。
    4.先兆流产治疗发生的医疗费用,按本办法附件(生育保险待遇项目支付标准表)中流产的医疗费标准支付,一个孕产期内支付一次。
    (四)参保女职工失业后,在领取失业保险待遇期限内诊治妊娠、分娩等产科并发症住院治疗发生的医疗费用,按本办法第十四条第(三)项规定执行。
    (五)参保职工实施计划生育措施后意外怀孕的,按规定享受生育保险待遇。符合计划生育政策规定,多次放置(取出)宫内节育器发生的医疗费用,由生育保险基金按规定支付;男职工符合计划生育政策规定,施行输精管结扎及复通手术的医疗费用,按本办法附件(生育保险待遇项目支付标准表)中“男职工配偶为无业人员”的医疗费支付标准执行;计划生育实施皮埋术发生的医疗费用按本办法附件(生育保险待遇项目支付标准表)中放置(取出)宫内节育器的标准支付。
    (六)不属于生育保险基金支付的医疗费用,符合基本医疗保险支付范围的,由基本医疗保险基金按规定支付。

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