“城”“乡”医保政策并轨,快来看看有哪些变化?


    从2017年7月1日起,我市执行全广西统一的城乡居民基本医疗保险政策,新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险正式整合为城乡居民基本医疗保险,实现城乡居民基本医疗保险制度管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、经办管理的“八统一”,标志着我市农村居民与城镇居民将享受同等的医保待遇,不再有城乡之分。 

    一、参保人员每年最高可在门诊报销200元

    从7月1日起,全广西统一的城乡居民基本医疗保险政策在柳州实行。7月3日,柳州市本级的城乡居民医保信息系统正式上线,市本级的城乡居民医保参保人员即可按规定享受门诊统筹待遇。

    那门诊统筹待遇具体包含什么内容呢?参保人员如何享受待遇呢?

    根据自治区文件要求,结合本市实际情况,柳州市社保局下发《关于开展柳州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹按人头付费管理工作的通知》,从7月1日起开展这项工作。适用对象为全市城乡居民医保的参保人员。

    今年由于情况特殊,普通门诊统筹选点时间为7月1日至9月30日。参保人员可在系统正式上线后,到选择的一级及以下定点医疗机构办理选点,9月30日前仍未选点的,将由市县社保局统一安排定点医疗机构。


    说明

    (一)参保人员定点就诊管理实行一年一定。参保人员经选点(包括统一安排选点)并在其门诊就诊获得医保补偿之后不予变更。如需变更,参保人员可在新一年度的选点时间内,首次就诊时选择新的定点机构。执行定点就诊管理后,参保人员在非选 定定点医疗机构门诊就诊发生的医疗费用不予支付,乡镇卫生院与其一体化管理的村级卫生室视为一家定点机构。

    (二)按照自治区文件规定,城乡居民医保门诊统筹医疗待遇为:参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,乡镇(社区)级单次(或每日)门诊费用不高于60元,村级单次门诊费用不高于30元的,由门诊医疗统筹分别报销65%、75%。普通门诊医疗统筹实行限额支付、每人每年200元,超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。


    特别提醒

    广大参保人员,市本级系统已于7月3日正式上线,城乡居民医保从当天上午8时起即恢复正常就诊、结算,原城镇居民医保参保人员凭社保卡或医保证就诊,原新农合参合人员凭原参合证或身份证(户口簿)就诊。柳江区及五县系统将于7月10日上午8时正式上线,请参保人员及时办理门诊统筹选点手续。

    此外,实行城乡居民医保政策后,门诊特殊慢性病待遇和原来的城镇居民医保、新农合相比有较大调整。


    二、选择3家定点医院,可享29种门诊特殊慢性病待遇

    根据2017年7月1日起执行的广西城乡居民医保政策,整合了原城镇居民医保大病门诊、原新农合门诊特殊疾病,统一确定冠心病等29种疾病为门诊特殊慢性病。

    医疗费用最高可报销85%

    根据自治区文件规定,城乡居民医保门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为20元/人·月,从符合基金支付总额中扣除。符合基本医疗保险支付范围的医疗费用报销比例,按医疗机构级别由低到高(一级及以下、二级、市三级、自治区三级,下同)分别为:85%、70%、55%、50%。各病种实行年度基金限额支付,超过年度基金限额支付以上部分的医疗费用由个人自付。

部分病种纳入家庭病床管理

    根据柳州市社保局下发的《关于做好柳州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理工作的通知》,慢性肾功能不全肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病门诊治疗纳入家庭病床管理,即按照住院治疗的比例报销医疗费。

    这样,能够照顾到这几个病种患者的实际情况,费用报销不受限于门诊特殊慢性病的限额支付,报销比例和额度都提高了(住院报销比例按医疗机构级别由低到高分别为:90%、75%、60%、55%)。

异地就医应办理备案手续

    在异地就医报销比例方面,柳州市参保人员经户籍地社保经办机构办理异地就医备案后,在统筹地区外自治区内、自治区外门诊治疗特殊慢性病的,按本市门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费报销比例支付;未经备案的,自治区内、自治区外基金报销比例分别降低15%、20%。市外三级医疗机构报销比例按规定参照区级三级医疗机构执行。

    城乡居民医保暂不开放门诊特殊慢性病异地药店购药业务,即在异地药店购药不予报销。中药饮片支付范围按照自治区人社厅有关文件执行,经中医执业医师辨证诊治后开具使用。

定点就诊管理需及时选点

    参保人员可选择本市不超过3家定点医疗机构作为门诊慢性病治疗定点机构。3家定点医疗机构分别为1家三级医疗机构、1家二级医疗机构、1家一级及以下医疗机构。鼓励参保人员与所选医疗机构开展家庭医生签约服务。

五县及柳江区参保人员凭本人参保证或身份证(户口簿),可在县级及以下定点医疗机构办理选点登记;其余市区参保人员须在一级及以下定点医疗机构(含社区卫生服务机构)办理选点登记。选点登记经确认后,本医保年度内不办理变更。如需变更,在新一年度的选点时间内首次就诊时重新办理选点。如不更改即默认上年度的选点。


    需要注意的是:

    每年的1至3月为选点时间,今年的选点时间为7至9月。市本级的城乡居民医保信息系统已于7月3日正式上线,柳江区及五县的系统将于7月10日上午8时正式上线,请参保人员及时办理门诊特殊慢性病选点。

    办理选点登记后,参保人员患门诊特殊慢性病应在所选定点医疗机构就诊,不在所选定点医疗机构就诊的,不享受门诊特殊慢性病相应待遇,也不累计起付标准。所选定点为乡镇卫生院的,在其一体化管理的村卫生室就诊可享受相应待遇。

    已办理慢性病的无需再办

    尚未办理但符合29种门诊特殊慢性病诊断标准的参保人员,可准备好相应的材料,到本市具有门诊慢性病初审资格的定点医疗机构申报门诊特殊慢性病待遇。

    患有29种特殊慢性病的原新农合及原城镇居民医保参保人员,7月之前已办理过慢性病认定手续、有效期至2017年12月31日的,7月之后不需重新申请慢性病审批,办理选点登记即可按新的城乡居民医保门诊特殊慢性病政策享受待遇。2017年度封顶线从7月1日起重新计算。参保人员所患疾病不在29种门诊特殊慢性病范围的,将不再享受城乡居民医保门诊特殊慢性病待遇。

    29种门诊特殊慢性病病种及医疗基金限额支付待遇:

    医疗费用基金限额每人每年2000元病种有:冠心病、高血压(高危组)、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症

    医疗费用基金限额每人每年2500元病种有:类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核活动期、风湿性心脏病、肺心病

    医疗费用基金限额每人每年3500元病种有:严重精神障碍、肾病综合征、癫痫、重症肌无力

    医疗费用基金限额每人每年4000元病种有:脑瘫

    医疗费用基金限额每人每年10000元病种有:慢性肾功能不全

    医疗费用基金限额每人每年12500元病种有:再生障碍性贫血

    医疗费用基金限额每人每年30000元病种有:重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全肾透析、各种恶性肿瘤、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗


    三、急诊留观医疗待遇

    急诊留观通常是病人在病情未稳定时医生采取的观察病人身体情况的措施,指在医院急诊科室进行紧急救治和抢救,一般病人的病症较重,比普通门诊更容易出现意外的情形。必须急诊观察的病人,在观察室观察时间一般不超过72小时。

    参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观、不转入住院治疗,发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元。

    符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,由基金与个人双方分担,报销比例按医疗机构级别由低到高分别为:90%、75%、60%、55%。

    参保人员因病在定点医疗机构急诊留观,并从急诊留观直接转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,合并计算为一次住院,基金起付标准、报销比例按住院规定执行。


    四、住院医疗待遇

    参保人员住院时,床位费基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付。

    参保年度内,参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构第一次住院,基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除。

    基金最高支付限额以下的基本医疗保险医疗费,由基金与个人双方分担,报销比例按医疗机构级别由低到高分别为:90%、75%、60%、55%。

    年度最高支付限额每年不一样

    每个参保人员基金最高支付限额为:每年1月1日前统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。2017年度基金最高支付限额使用2015年度广西城镇居民人均可支配收入26416元的6倍(158496元)。2018年再根据2016年度的广西城镇居民人均可支配收入,调整基金最高支付限额。

    异地就医办理指南

    2017年7月1日起,按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)文件精神,柳州市城乡居民参保群众在柳州市社保局城乡居民医保待遇科业务窗口提前办理异地就医备案后,可在异地医保定点医疗机构就医。

    【划重点!在异地就医结算前,记得先办理异地就医备案哦】


    在已开通异地结算的医院,可持社保卡享受即时结算报销;未开通异地结算的医院,可持异地医院就医材料回到柳州市社保局办理报销。 


    异地就医需要哪些材料呢?

    一、异地就医备案所需材料:

    (一)在公安机关办理的异地居住证;异地房产证;加盖公章的异地村委或居委会开具的长期居住证明;异地学校或工作单位所出证明,持有以上四种材料任一项即可办理备案;

    (二)申请备案人的身份证或社保卡原件;

    (三)如委托他人代办备案,需提供申请备案人及代办人的身份证或社保卡原件。

    二、异地就医报销所需材料:

    (一)发票原件,报销手续不全或不符合财务制度规定、无有效医疗费用发票报销联原件的不予报销;

    (二)疾病证明原件;

    (三)出院记录原件;

    (四)费用汇总清单原件;

    (五)外出务工单位、求学学校或异地居住地及探亲访友地所属村委(社区)证明;外出旅游或短期务工突发疾病的,须提供参保地村委出具的相关证明(所有材料均需加盖出具证明的单位、学校、居委会公章);经柳州市三级医院诊治后办理转诊的,须提供三级医院出具的转诊审批单。以上材料提供任一项即可;

    (六)患者本人及代办人身份证原件及复印件,婴儿出生医学证明原件及复印件;如需办理生育医疗费用报销,还需提供结婚证及准生证原件及复印件;

    (七)报销费用需转入就医者本人名下的银行卡,需要提供银行卡复印件,并写明开户行;

    (八)办理人联系电话;

    (九)在非公立医疗机构治疗需提供由当地社保部门出具的就诊医院为当地定点医疗机构的证明,或由就诊医院提供当地社保部门加盖公章确认其为定点医疗机构的文件(能在当地人社局官网上查到的定点信息的医院除外)


    异地就医报销比例

    一、异地就医慢性病可报销,未备案(异地长期、短期安置)与住院同等降低比例。

    参保人员在统筹地区外自治区内、自治区外住院治疗的,符合基本医疗保险支付范围的医疗费按以下办法报销:

    (一)参保人员经社会保险经办机构同意转院住院治疗的,在参保地住院治疗报销比例的基础上,分别降低5%、 10%;未经同意转院的,基金报销比例分别降低15%、20%。

    (二)长期(3个月以上)跨统筹地区异地居住,经参保地社会保险经办机构办理就医备案住院的,按参保地住院治疗报销比例执行;未经备案的,基金报销比例分别降低15%、20%。

    (三 )短期(3个月以内)跨统筹地区外出探亲、旅游等因急病住院的,在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续的,按参保地住院治疗报销比例执行;逾期或未备案的,基金报销比例分别降低15%、20%。

    (四)参保人员异地住院的医疗费,与在统筹地区住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。 


    温馨提示

    参保群众办理异地就医备案后,其医保在柳州市内就医报销即被关闭,在市内就医不能报销。如从异地就医回到柳州后需就医报销的,则要到市社保局办理异地就医备案撤销手续,恢复市内报销功能。


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