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柳州市城乡居民医保政策

一、 关于参保缴费

(一)、缴纳新年度医疗保险费。城乡居民应当在每年的9月1日至12月31日缴纳新年度基本医疗保险费,享受新年度的基本医疗保险待遇。

(二)、缴纳当年度医疗保险费。在当年1月1日至6月30日缴纳当年基本医疗保险费的,只需缴纳个人缴费标准部分的费用;在当年7月1日至12月31日缴纳当年基本医疗保险费的,需缴纳财政补助标准和个人缴费标准两部分的费用。属于初次和逾期参保缴费的,从次月1日起享受新发生的基本医疗保险待遇;属于中断缴费的(一年以上),从第三个月1日起享受新发生的基本医疗保险待遇。

(三)、新生儿缴费。新生儿可在出生后3个月内参保缴费,并只需按年度缴费标准缴纳个人缴费部分。在出生当年参保缴费的,可从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇;在出生次年参保缴费的,需补缴出生当年的参保费用,方可从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇;如不补缴,只能享受缴费当年的基本医疗保险待遇。出生3个月后参保缴费的不享受新生儿缴费待遇。

(四)、职工基本医疗保险的参保人员终止职工基本医疗保险待遇关系后,在当年重新参加城乡居民基本医疗保险的,从参保当月起享受新发生的基本医疗保险待遇。

二、关于普通门诊统筹

参保人员选择一家一级及以下定点医院医疗机构作为门诊医疗服务定点,定点医疗机构一年一定,中途不予变更。参保人员不选定点医疗机构的,由社会保险经办机构按户籍或学籍所在地代为选择相应的基层定点医疗机构。逐步推行定点医疗机构医生与参保人员签约服务。参保人员在本人非选定门诊定点医疗机构就医发生的医疗费不予支付。

参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,乡镇(社区)级单次(或每日)门诊费用不高于60元,村级单次门诊费用不高于30元的,由门诊医疗统筹分别报销65%、75%(在校生在校内定点医疗机构门诊就诊报销90%)。普通门诊医疗统筹实行限额支付、每人每年200元,超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。

在校生意外伤害门诊:在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故,年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由门诊统筹基金支付80%。

三、关于门诊特殊慢性病

(一)29种门诊特殊慢性病病种及医疗基金限额支付待遇:

    医疗费用基金限额每人每年2000元病种有:冠心病、高血压(高危组)、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症

    医疗费用基金限额每人每年2500元病种有:类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核活动期、风湿性心脏病、肺心病

    医疗费用基金限额每人每年3500元病种有:严重精神障碍、肾病综合征、癫痫、重症肌无力

    医疗费用基金限额每人每年4000元病种有:脑瘫

    医疗费用基金限额每人每年10000元病种有:慢性肾功能不全

    医疗费用基金限额每人每年12500元病种有:再生障碍性贫血

    医疗费用基金限额每人每年30000元病种有:重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全肾透析、各种恶性肿瘤、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗

(二)门诊特殊慢性病认定

由二级以上定点医院主治以上医师申请,并开具相关疾病证明书、门诊病历、检查报告单、化验单,然后到医院医保办办理认定审批手续。

(三)定点就诊管理

参保人员可选择本市不超过3家定点医疗机构作为门诊慢性病治疗定点机构。3家定点医疗机构分别为1家三级医疗机构、1家二级医疗机构、1家一级及以下医疗机构。鼓励参保人员与所选医疗机构开展家庭医生签约服务。

五县及柳江区参保人员凭本人参保证或身份证(户口簿),可在县级及以下定点医疗机构办理选点登记;其余市区参保人员须在一级及以下定点医疗机构(含社区卫生服务机构)办理选点登记。选点登记经确认后,本医保年度内不办理变更。如需变更,在新一年度的选点时间内首次就诊时重新办理选点。如不更改即默认上年度的选点。

(四)门诊特殊慢性病待遇

门诊特殊慢性病基金起付标准为20元/人.月。报销比例按医疗机构级别由低到高分别为:85%、70%、55%、50%使用乙、丙类医药个人分别先自付15%、30%。

在异地就医报销比例方面,柳州市参保人员经户籍地社保经办机构办理异地就医备案后,在统筹地区外自治区内、自治区外门诊治疗特殊慢性病的,按本市门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费报销比例支付;未经备案的,自治区内、自治区外基金报销比例分别降低15%、20%。市外三级医疗机构报销比例按规定参照区级三级医疗机构执行。

     城乡居民医保暂不开放门诊特殊慢性病异地药店购药业务,即在异地药店购药不予报销。中药饮片支付范围按照自治区人社厅有关文件执行,经中医执业医师辨证诊治后开具使用。

四、关于急诊留观待遇

急诊留观通常是病人在病情未稳定时医生采取的观察病人身体情况的措施,指在医院急诊科室进行紧急救治和抢救,一般病人的病症较重,比普通门诊更容易出现意外的情形。必须急诊观察的病人,在观察室观察时间一般不超过72小时。

     参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观、不转入住院治疗,发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元。

     符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,由基金与个人双方分担,报销比例按医疗机构级别由低到高分别为:90%、75%、60%、55%。

     参保人员因病在定点医疗机构急诊留观,并从急诊留观直接转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,合并计算为一次住院,基金起付标准、报销比例按住院规定执行。

重型和中间型地中海贫血、血友病和再生障碍性贫血三种门诊特殊慢性病参保人员因病情需要在具备条件的定点医疗机构门诊输血治疗的,产生的合规医疗费用按急诊留观待遇结算,基金起付标准为20元/人.月,基金支付急诊留观的医疗费纳入该病种基金年度最高限额支付指标。

五、关于住院医疗待遇

  参保人员住院时,床位费基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付。

住院次数在同一参保年度内不分定点医疗机构级别连续计算,第一次住院的,在三、二、一级定点医疗机构的个人基金起付标准分别为600元、300元、100元;第二次及以上住院的三、二、一级定点医疗机构的个人基金起付标准分别为300元、200元、100元。

住院转诊患者的个人基金起付标准按第二次住院计算,对符合规定的住院转诊患者可以连续计算起付线。由基层定点医疗机构转到上一级定点医疗机构治疗的,其住院起付线标准以补差价的方式收取;由上一级定点医疗机构转诊到下一级定点医疗机构康复、治疗的,其住院起付线为零。

基金最高支付限额(上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍)以下的基本医疗保险医疗费,由基金与个人双方分担,报销比例按医疗机构级别由低到高分别为:90%、75%、60%、55%。

六、有关城乡居民有序转诊

参保人员原则上应在全市县级(二级)及县级(二级)以下定点医疗机构首诊。定点医疗机构因限于技术和设备条件,对难以确诊和治疗的参保人员,应遵循“患者安全、分级诊疗、逐级就近”和“先统筹地区内后统筹地区外,先自治区内后自治区外”的原则进行转诊转院。

除急危重症患者,以及医保经办机构确定的、不需要经基层医疗卫生机构首诊的病种外,参保病人未经转诊,自行到市三级医疗机构住院的,在正常住院治疗报销比例基础上,报销比例降低20个百分点。